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祁縣，是山西實施縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化改革的一個縮影。一體化，能夠實現(xiàn)縣鄉(xiāng)之間人員、藥品和信息等醫(yī)療資源的流動，其關鍵在于如何在基層留住醫(yī)生和患者，對此，山西的做法是打破原有收入分配制度、打通基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和縣級醫(yī)院的藥品目錄、完善信息化系統(tǒng)并共享就醫(yī)信息，這樣既調動了醫(yī)務人員的積極性，也滿足了群眾對于藥品和醫(yī)療服務的需求。
趙奶奶看病沒上縣
1月，山西省晉中市落下新年的第一場大雪。
祁縣昭馀鎮(zhèn)南谷豐村村民趙奶奶剛邁出家門，就一腳踩滑，摔在院里動彈不得。兒女們聞聲趕來，把她送到了5里地之外的昭馀鎮(zhèn)衛(wèi)生院。骨科醫(yī)生呂金文初步判斷，骨折了，需要盡快實施手術。
一聽說得手術，家人們就要推著趙奶奶往祁縣縣人民醫(yī)院趕。
“別急。我先給老太太拍個片子，如果情況不嚴重，就在這兒治?！眳未蠓蚪o趙奶奶拍了一組X光，認為自己能夠拿下這臺手術。
“以前，衛(wèi)生院條件差，我們經驗也有限，遇到大點的病情，都把病人直接往縣里轉?！眳谓鹞恼f，“現(xiàn)在硬件強多了，我經過培訓進修，也能做手術了。縣醫(yī)療集團又給安裝了信息平臺，我把片子傳給縣人民醫(yī)院，那邊也能提出建議。”信息系統(tǒng)還配有二維碼，供上級醫(yī)院的醫(yī)生掃碼閱片，相當于“將醫(yī)院裝進了口袋”。
縣人民醫(yī)院的骨科主任段英彪點開電子文檔，看完了趙奶奶的片子，很快提出了建議，包括手術中的注意事項、相關指標的控制等。之后，趙奶奶在昭馀鎮(zhèn)衛(wèi)生院順利實施手術。住院的這10多天里，段英彪又3次來到病房看望趙奶奶。
趙奶奶不僅免去了奔波之苦，還享受到了更高的醫(yī)保報銷比例?！霸阪?zhèn)里住院報銷85%，比在縣里高10個點?！眳谓鹞慕榻B。
醫(yī)生下鄉(xiāng)有績效激勵
山西省衛(wèi)計委主任衛(wèi)小春總結了基層醫(yī)療的通?。骸翱h域醫(yī)療衛(wèi)生機構各自為政、利益相爭，縣級醫(yī)院虹吸效應明顯；醫(yī)療資源下沉以號召命令、搞運動的方式為主，缺乏利益共享、沒有內生動力?！?br />
“要讓患者留在基層，光送錢、送人、送藥，是不可持續(xù)的?！逼羁h醫(yī)療集團理事長閆余霞說，“必須打破背后的阻礙，建立起一套科學的管理機制?！?br />
祁縣的改變，發(fā)生在半年前。去年7月，當?shù)卣峡h人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦計中心及全縣8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，掛牌成立醫(yī)療集團。集團在管理上打通各單位，實施行政、人員、資金、業(yè)務、績效、藥械“六統(tǒng)一”，由集團理事長作為唯一法人。縣里將組織部、編辦、發(fā)改局、財政局、人社局、衛(wèi)計局等醫(yī)改相關單位召集起來，成立醫(yī)療集團管理委員會，由縣長任管委會主任，實行管委會領導下的理事長負責制。
當務之急，是解決基層招人難、醫(yī)生不愿下鄉(xiāng)的問題。
曾經，醫(yī)院人事權歸人社局管，每年由醫(yī)院先給局里打報告，審批通過后人社局再組織考試。由于涉及編制等問題，每年招的人不多。
閆余霞說，現(xiàn)在集團可根據(jù)自身人才結構靈活招聘，并負擔新招人員的工資待遇?！拔覀兲貏e缺兒科醫(yī)生，去年就對口招了一些?！贝送?，集團鼓勵縣里的醫(yī)生到鄉(xiāng)村去看病，每人每天補貼30元，他們在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作量，還能換得額外的收入?！耙郧跋锣l(xiāng)，就是硬任務。現(xiàn)在有績效激勵，大家的意愿很強?！?br />
縣人民醫(yī)院內分泌科主任王英彪說，集團掛牌后，幾個主要科室都已實現(xiàn)了下鄉(xiāng)常態(tài)化，而他每周二都會去古縣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院看病、授課?！白畛酰胁∪藢ｉT等我去?，F(xiàn)在，把鎮(zhèn)醫(yī)生的水平帶起來了，病人也開始選擇他們了。”
醫(yī)生下沉了，藥品也得跟進。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只持有基本藥物，遇到疑難雜癥、要使用非基本藥物時，該咋辦？
縣衛(wèi)計局副局長王曉江介紹，醫(yī)療集團通過對全縣摸底，統(tǒng)一了藥品目錄，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床需要的非基本藥物，集團可以靈活調配。這就實現(xiàn)了藥品多跑路，患者少跑路。
“在資金管理上，以前縣、鄉(xiāng)各家醫(yī)院各花各的錢。每年醫(yī)保部門去醫(yī)院檢查，只有發(fā)現(xiàn)了問題才給予處罰。這種控費方式，屬于‘要我控費’?！遍Z余霞說，現(xiàn)在實行醫(yī)?？傤~打包付費改革，縣里將醫(yī)保資金全部打給集團，由集團再分配。超額的部分，集團必須自己承擔。任何一家醫(yī)院的不合理開支，都是在增加集團的壓力?！斑@就需要主動做臨床路徑管理、實施單病種付費，排除亂檢查、亂開藥。控費方式就轉變?yōu)?lsquo;我要控費’了。”
“人員下得去、績效上得來、藥品流得通、資金管得住。”縣衛(wèi)計局局長范向宏說，截至去年12月，全縣基層門急診人次同比增長44.17%，基層住院人次增長10.88%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療量占縣域內總診療量的比例提高到48.47%。
一體化改革全覆蓋
祁縣，是山西實施縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化改革的試點之一。
這場全省范圍的縣域醫(yī)改，起始于2015年，首先在縣級市高平啟動試點。2017年2月和5月，又推出兩批39個縣擴大試點，祁縣被納入第二批試點范圍。至去年10月底，全省119個縣醫(yī)療集團全部掛牌運行，實現(xiàn)改革全覆蓋。
“20年前，老百姓希望解決病有所醫(yī)；現(xiàn)在，還希望病有良醫(yī)。這對我們的人才、技術、服務、管理以及政策協(xié)同等各方面的工作提出了新要求?！眹倚l(wèi)計委體改司監(jiān)察專員姚建紅表示。
從前兩批39個縣的試點數(shù)據(jù)來看，改革后基層醫(yī)療服務量提升，縣域就診率達到89.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次和住院人次分別增長了14.98%和8%。各醫(yī)療集團共下派醫(yī)療專家12826人次，派駐醫(yī)務人員5803人次，培訓基層醫(yī)務人員27954人次，新招聘1132人充實基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍?？h級醫(yī)院門急診次均費用同比下降3.4%，自費比例下降6.4%，群眾滿意度提升到85%以上。
中央財經大學公共衛(wèi)生經濟與管理研究所所長王俊教授說，“一體化”這一舉措不僅在山西有生命力，也值得其他地方借鑒?！霸谥形鞑康貐^(qū)的農村，也可以通過一體化，打通縣鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的流動障礙。醫(yī)療資源幾無差異地呈現(xiàn)在群眾眼前，將大大提高效率和公平性?！?br />
中國醫(yī)學科學院信息研究所副主任朱坤說：“山西打破了原有的收入分配制度，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)層級的醫(yī)務人員收入增加了，積極性也被調動起來；打通基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和縣級醫(yī)院的藥品目錄，可以更好地滿足群眾用藥需求；完善信息化、共享就醫(yī)信息，則保障了醫(yī)療服務的延續(xù)性。”
“改革中最難啃的硬骨頭，還在于轉變思想認識?！鄙轿魇♂t(yī)改辦主任馮立忠說，“如果一直不敢邁開步子，怎么能走到現(xiàn)在？現(xiàn)在試點的縣已經改出了成績，剩下的縣就能更好推開了?！?br />
“2017年實現(xiàn)一體化改革全覆蓋的目標已經實現(xiàn)。下個目標是到2020年，縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置能夠更加科學，基層服務能力、效率和活力進一步提升，實現(xiàn)65%的患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，90%的患者在縣域內醫(yī)療衛(wèi)生機構就診?！毙l(wèi)小春說。
